ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPAR

      Keluhan awal :

Ny R 45 tahun dirawat di dalam bangsal penyakit dalam sejak 5 hari yang lalu. Keluhan utama saat masuk rumah sakit adalah perut terasa penuh, sebah, mual, muntah 2x berupa isi makanan yang dimakan, nafsu makan menurun

      Riwayat penyakit sekarang :

3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut terasa sebah, mules, nyeri, mual, muntah dan perut dirasakan semakin membesar. Pasien diperiksa di Rumah Sakit dan di USG kemudian dikatakan sakit liver

      1 hari sebelum masuk Rumah Sakit :

pasien merasakan perut sebah, mual dan muntah.

      hari masuk rumah sakit : keluhan menetap

      Riwayat Penyakit dahulu : riwayat infeksi hepatitis

      Diagnosa medic : Sirosis Hepatis

      Hasil USG Abdomen : Sirosis Hepatis

      Terapi : Diet Hepar II, infus D 5% 20 tpm, injeksi ranitidine 25 mg/12 jam, injeksi MP 20 mg/ 8 jam

      Hasil Pengkajian saat ini :

perut masih membesar dan sebah, ascites, sesak nafas, pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, makan habis ½ porsi kemudian mual.

1.      Pengkajian status nutrisi pada pasien Sirosis Hepatis

Kaji / pantau :

      Berat badan

      Hasil pemeriksaan fungsi hepar dan laporan elektrolit serum

      Tingkat ascites, ukur dan catat lingkar abdomen

      Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap makan

      Ketahui apakah pasien merupakan peminum alkohol

      Kaji masukan dan haluaran setiap 8 jam

No	Pengkajian	Rasionalisasi
1	Kaji intake diet, Ukur pemasukan diit, timbang BB tiap minggu.	Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet. Kondisi fisik umum, gejala uremik (mual, muntah, anoreksia, dan ganggguan rasa) dan pembatasan diet dapat mempengaruhi intake makanan, setiap kebutuhan nutrisi diperhitungan dengan tepat agar kebutuhan sesuai dengan kondisi pasien, BB ditimbang untuk mengetahui penambahan dan penuruanan BB secara periodik.
2	Kaji membran mukosa	Orang dengan penyakit sirosis hati membran mukosanya menjadi kering dan pecah. Perawatan mulut yang menyejukkan akan membantu menyegarkan rasa mulut, yang sering tidak nyaman pada uremia dan pembatasan oral. Pencucian dengan asam asetat membantu menetralkan ammonia yang dibentuk oleh perubahan urea (Black, & Hawk, 2005)
3	Kaji makanan yang disukai termasuk kebutuhan kultural	Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, maka dapat meningkatkan nafsu makan pasien

 

.      Diagnosa Keperawatan yang muncul pada kasus beserta data pendukung

No	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1.	Nausea Domain 12: Comfort Class 1      : Physical Comfort Definition : A subjective unpleasant, wave-like sensation int the back of the throat, epigastrium, or abdomen that may lead to the urge or nedd to vomit. Defining Characteristic ·   Aversion toward food. ·   Gagging sensation. ·   Increased salivation ·   Report of nausea ·   Sour taste in mouth Related Factors ·   Biophysical ( gastric distension, pain) ·   Situational (pain)	Ø Nafsu makan dengan kriteria evaluasi: -      Klien berkeinginan untuk makan. -      Klien mendapatkan intake makanan. -      Klien mendapatkan intake nutrisi. -      Klien mendapat intake cairan. -      Klien menjadi terdorong untuk makan. Ø Hidrasi dengan kriteria evaluasi: -       Turgor kulit klien dapat kembali ke keadaan normal dengan waktu yang singkat. -      Membran mukosa klien lembab. -      Klien medapatkan intake cairan. -      Klien tidak merasakan kehausan. Ø Kontrol mual dan muntah dengan kriteria evaluasi: -      Klien dapat mengenali permulaan dari mual. -      Klien dapat mendiskripsikan faktor penyebabnya. -      Klien dapat mengenali rangsangan yang menimbulkan mual. -      Klien dapat menghindari faktor penyebab jika mungkin. -      Klien menggunakan obat antiemetic yang direkomendasikan. -      Klien dapat memberi-tahukan mual, retching, dan muntah terkontrol/terkendali.   Ø Nausea and Vomiting Severity dengan kriteria evaluasi: -      Frekuensi dan intensitas mual dari klien berkurang atau hilang. -      Frekuensi dan intensitas retchingdari klien berkurang atau hilang. -       Frekuensi dan intensitas muntah dari klien berkurang atau hilang. Ø Keseimbangan cairan dengan kriteria evaluasi: -       Turgor kulit klien dapat kembali ke keadaan normal dengan waktu yang cepat. -      Membran mukosa klien lembab. -      Klien tidak mengalim ascites. -      Klien tidak merasakan kehausan. Ø Tingkatan nyeri dengan kriteria evaluasi : -   Klien dapat melaporkan rasa sakit. -   Klien dapat mengetahui frekuensi nyeri. -   Klien tidak merasa kehilangan nafsu makan. -   Klien tidak merasakan mual.	·  Fluid monitoring: a.    Tentukan faktor resiko yang mungkin untuk ketidakseimbangan cairan (ex. : disfungsi hati, muntah). b.   Monitor berat badan klien. c.    Monitor intake dan output. d.   Monitor tekanan darah, detak jantung, dan status respirasi. e.    Monitor serum dan nilai elektrolit urin, jika perlu. f.    Monitor warna dan kuantitas urin. g.   Monitror serum albumin dan jumlah level protein. h.   Jaga keakuratan catatan intake dan output. i.     Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan rasa haus klien. j.     Monitor tanda dan gejala ascites. ·  Manajemen mual: a.    Dukung klien untuk memonitor pengalaman mualnya. b.   Dukung klien untuk mempelajari bagaimana mengatur mualnya. c.    Lakukan pengkajian mual yang intensif, meliputi frekuensi, durasi, keparahan, dan factor pemicunya. d.      Observasi  tanda non verbal yang menunjukkan ketidaknyamanan. e.       Evaluasi dampak pengalaman mual kilen terhadap kualitas hidupnya (ex. nafsu makan, aktivitas) f.       Identifikasi faktor (pengobatan dan prosedur) yang bias menyebabkan nausea. g.      Ajari klien untuk menggunakan teknik non- farmakologi untuk mengatasi nausea ( biofeedback, distraksi, acupressure). h.      Gunakan oral hygiene secara sering untuk memberikan kenyamanan. i.        Dorong klien untuk makan makanan dalam jumlah sedikit. ·  Manajemen muntah: a.    Kaji warna,konsistensi, darah, dan waktu emesis. b.   Ukur atau taksir volume emesis. c.    Pastikan antiemetic yang efektif diberikan untuk mencegah muntah. d.   Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit. e.    Tunggu 30 menit setelah muntah sebelum menawarkan tambahan cairan kepada klien. f.    Ukur berat badan klien secara teratur. ·  Manajemen nyeri: a.    Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas tentang seberapa parahnya nyeri. b.   Yakinkan bahwa klien mendapatkan perawatan analgesik yang tepat c.    Tentukan dampak dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup klien (ex. nafsu makan, aktivitas). d.   Ajarkan prinsip manajemen nyeri.
	Domain 2 : Nutririon Class 1 Ingestion Definition : intake of the nutrients insufficient to meet metabolic needs Approved diagnose : 00002 Imbalanced nutrition : less than body requirements Defining characteristics 1. Abdominal pain 2. Lack of interest in food	- Appetite : 1. Desire to eat 2. Food intake 3. Nutrient intake - Nutritional status : 1. Nutrient intake 2. Food intake 3. Energy - Nutritional status : Food & Fluid intake : 1. Oral food intake - Nutritional status : Nutrient Intake : 1. Carbohydrate intake 2. Vitamin intake 3. Mineral intake 4. Calcium intake - Nausea and vomiting severity : 1. Frequency of nausea 2. Intensity of nausea 3. Distress of nausea 4. Frequency of vomiting 5. Intensity of vomiting 6. Distress of vomiting 7. Gastric pain	-Fluid/electrolyte management 1.      Menyediakan makanan yang sesuai untuk ketidakseimbangan cairan dan elektrolit 2.      Monitor efek samping dari penyediaan suplemen elektrolit (mis. Iritasi GI) 3.      Monitor kehilangan cairan (mis. Muntah) -          Fluid management 1.      Monitor status gizi -          Nutrition management 1.      Monitor kandungan gizi dan kalori -          Nutrition theraphy 1.      Lengkapi pengkajian nutrisi 2.      Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan (kolaaborasi bersama ahli gizi)
	Domain 12 : Comfort Class 1 : Physical comfort Definition : Unpleasant sensory and emosional experience arising from actual or potential tissue damage or described in terms of such damage (International Association for the Study of Pain); sudden or slow onset of any intensity from mild to severe with an anticipated or predictable end and a duration of <6 months Approved Diagnose 00132 Acute pain Defining characteristics 1. Changes in appetite	- Pain control : 1. Describe causal factors 2. Uses non-analgesics relief measures 3. Uses analgesics as recommended - Pain level : 1. Reported pain 2. Nausea 3. Food intolerance - Appetite : 1. Desire to eat 2. Food intake 3. Nutrient intake - Comfort status : 1. Physical well-being 2. Psychological well-being - Nausea and vomiting severity : 1. Frequency of nausea 2. Intensity of nausea 3. Distress of nausea 4. Frequency of vomiting 5. Intensity of vomiting 6. Distress of vomiting 7. Gastric pain	-          Pain management 1.      Kaji lokasi nyeri, karakteristik, lama nyeri, frekuensi, kulitas, dan faktornya 2.      Mempertimbangkan tipe dan sumber nyeri saat memilih strategi mengurangi nyeri 3.      Latih untuk menggunakan teknik non-farmakologi dalam mengurangi nyeri -          Energy management 1.      Monitor pemberian nutrisi sebagai sumber energi